學生身份別

學生姓名：

申請日期：民國     年    月    日

生日：民國     年      月       日

性別：□男    □女

英文姓名：※請填寫與護照相同之英文姓名。(申請英文成績單，需填中英文姓名）

□1.在校生，班別：   年    班 座號：
□2.畢業生，班別：   年    班 座號：     畢業年月：       年    月

□3.轉出生，班別：   年    班 座號：     轉出年月：       年    月

家長姓名：

家長手機：

申請事項

□中文成績單（      ）份

□英文成績單（      ）份

申請英文成績單請一定要附：

一、□繳交護照影本

二、□２吋照片（      ）份

（一份一張）

三、如有特殊需求格式，請註明要求

□中文在學證明書（      ）份

□中文畢業證明書（      ）份

□學生證（補發）

□其他（      ）份，詳述內容：

用途

一、申請原因（必填）：（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

二、註明要求（必填）：（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

□歷年：（　　）年級～（　　）年級  □分數制　 □等第制（優甲乙…）

□單學期：（　　）年級 上／下學期、（　　）年級 上／下學期  □期中／□期末

（申請成績單，請註明申請年段或學期，例如：一上到四下，五上等，是單學期還是歷年，分數制或等第制）

各項內容，請務必詳細完整填寫，確認無誤後簽名。 家長簽名：

• 依規定應由校方發給學生之表件，第一次發放時不收費，申請補發時才收費。
• 申請各項證明文件，以份數計費，收費標準（112.08.28小學部期初校務會議通過）：
  中英文成績單每份 50 元，中英文畢業證明書每份100元，學生證製卡費150元。
• 各項表件需費時至少三個工作天，不含例假日，完成後可前往小學部行政辦公室領取。
• 各式證明文件如需影本，鼓勵同學自行影印後，攜帶正本至辦公室加蓋「與正本相符」章，不需收費。